Данная статья познакомит вас с основными современными методиками анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении: общей, эпидуральной и спинальной анестезией. Вы сможете узнать, в чем суть каждого их методов, каковы их достоинства и недостатки, а также в каких ситуациях их применение наиболее целесообразно.
Предисловие
Информация в данной статье предназначена исключительно для общего развития. Авторы настоятельно не рекомендуют использовать полученные знания для препирательства с анастезиологами во время экстренного кесарева сечения или "разбора полетов" после операции, т.к. в реальной практике при выборе метода анестезии анастезиологам всегда приходится делать поправки на текущую ситуацию: наличие необходимых медикаментов и опытных специалистов, индивидуальные особенности действия анестетиков на роженицу и т.п. Поэтому выбор методики обезболивания в каждом конкретном случае всегда должен оставаться за специалистом.
Чтобы принять правильное решение и предпочесть ту или иную методику анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждой из них. В нашей статье обсуждаются преимущества, недостатки и роль разных вариантов анестезии при кесаревом сечении.
Общая анестезия
Общая анестезия заключается в медикаментозном воздействии на роженицу с целью полной потери ей чувствительности и сознания.
Преимущества:
Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание.
Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода.
Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга.
Стабильность сердечно - сосудистой системы. По сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией, как правило, не бывает снижения давления, предшествующего моменту родов, поэтому общая анестезия является методом выбора для выполнения кесарева сечения на фоне угрожаемых состояний плода и тяжелой сердечной патологии матери.
Более легкая и чаще практикуемая в операционных техника, чем спинальная или эпидуральная анестезия. По сравнению с методами спинальной или эпидуральной (вместе обе методики называются регионарной анестезией далее по тексту) анестезии, общей анестезии отдают предпочтение большее число анестезиологов.
Недостатки:
Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам.
Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса.
Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого)
Обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей.
Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких.
Угнетение ЦНС новорожденного
Общие анестетики в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии ЦНС плода и новорожденного. Это имеет особое значение в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между введением в наркоз и родоразрешением (например, у больных с выраженным ожирением или при имевшихся ранее кесаревых сечениях или других полостных операций, когда можно ожидать развития спаечной болезни брюшной полости). Однако, благодаря использованию современных анестезиологических препаратов в акушерстве угнетение ЦНС новорожденного стало минимальным и непродолжительным, при правильном подборе препаратов оно не имеет серьезных последствий и не должно быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.
Роль
Таким образом, общая анестезия показана:
В случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение, например, при угрожающих состояниях плода.
В случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, например, в связи с кровотечением.
В случаях, когда регионарная анестезия невозможна из-за патологического ожирения или обширной операции на позвоночнике.
В случаях, когда роженица отказывается от регионарной анестезии.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в эпидуральное пространство.
Преимущества:
Мать остается в сознании
Следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирации. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, что дает их супругам возможность присутствовать на операции и обоим получать удовольствие от рождения ребенка.
Относительная сердечно - сосудистая стабильность
Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией.
Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватное устранение чувствительности - преимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например, миопатией.
Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим эпидуральная анестезия более предпочтительна, чем общая у больных с бронхиальной астмой.
Большая длительность
При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. При необходимости эпидуральная анестезия, начатая по поводу родов, может быть продолжена на время выполнения кесарева сечения или послеродовой перевязки труб.
Послеоперационное обезболивание
Для послеоперационного обезболивания в эпидуральное пространство могут быть введены опиоиды (наркотические анальгетики – промедол, морфий).
Недостатки:
Опасность ошибочного внутрисосудистого введения
Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга.
Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга)
В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест - доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно - легочной реанимации.
Технические трудности
Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности (грубо говоря золотые ручки или растущие не совсем оттуда откуда надо). Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Просвет эпидурального пространства составляет только 5 мм. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2% случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям.
Удлинение времени между введением в наркоз и началом операции. Требуется 10-20 минут от момента введения в наркоз (инъекции местного анестетика) до начала адекватной блокады. Таким образом, по сравнению с общей или спинальной анестезией, эпидуральная методика не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
Неадекватное обезболивание в 17% случаев
При эпидуральной анестезии, особенно при высоких введениях анестетика в поясничной области, могут не блокироваться крестцовые нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена боковым расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может приводить к односторонней блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двухстороннего обезболивания перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи булавочных уколов. В случае односторонней блокады катетер медленно подтягивают на 1 - 2 см и повторно вводят местный анестетик.
Неврологические осложнения
При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждения конского хвоста (пучок спинномозговых нервов), должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.
Роль
В 90-е годы по причинам, которые будут обсуждены ниже, при кесаревом сечении эпидуральная анестезия будет, в основном, вытеснена спинальной. В настоящее время эпидуральная анестезия показана в двух случаях. Во - первых, когда эпидуральный катетер был уже установлен, например, больная находилась в родах и методика эпидуральной анестезии была опробована как безопасная и эффективная. Во - вторых, при высоком акушерском риске, например, тяжелой преэклампсии, когда существует потребность в мягком изменении артериального давления (АД).
Спинальная анестезия
Спинальная (спинномозговая) анестезия заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).
Преимущества:
Превосходное обезболивание
Быстрое начало
В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки.
Более легкое исполнение
Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.
Отсутствие системной токсичности
В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно - сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.
Недостатки:
Ограниченная продолжительность действия
При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении).
Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики.
Постпункционная головная боль
Частота постпункционной головной боли варьирует в различных лечебных учреждениях от 2% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Низкая или умеренная степень выраженности головной боли (продолжительностью 1-3 дня) не имеет существенного значения. Только сильно выраженная постпункционная головная боль является важной, потому что она длится в течение многих дней и месяцев, приводит к утрате трудоспособности.
Неврологические осложнения
а) При анестезии с однократным введением
Использование стерильного инструментария, высокоочищенных местных анестетиков и вспомогательных препаратов, хороших игл обеспечивает профилактику таких серьезных осложнений, как бактериальный или химический менингит.
б) При продленной спинальной анестезии
В качестве опасного неврологического осложнения этой методики описано повреждение конского хвоста. Его причины объясняют:
1) Ошибочным расположением катетера, в результате чего требуются избыточные дозы концентрированного раствора местного анестетика, что может привес ти, в конечном итоге, к длительной остаточной блокаде нижних поясничных и крестцовых нервов.
2) Интраспинальным положением катетера, что чревато непосредственной травматизацией спинного мозга за счет его растяжения или разрыва вводимым объемом препарата. Для предотвращения подобного грозного осложнения следует помнить, что если рассчитанная общая доза местного анестетика оказалась недостаточной, чтобы вызвать ожидаемый блок, необходимо отказаться от последующих инъекций, катетер следует ввести повторно или предпочесть методику одномоментной спинальной анестезии или другую форму анестезии.
Роль
С учетом достоинств, указанных выше, мы считаем, что спинальная анестезия является лучшей техникой для кесарева сечения. Правильная оценка недостатков метода, профилактика осложнений, а в случаях их развития - адекватное и своевременное лечение являются важными дополнениями к высказанному утверждению. В нашем центре все операции кесарева сечения проводятся под спинальной анестезией за исключением:
Общая анестезия используется в случаях внутриутробной гипоксии плода или при наличии противопоказаний для регионарной анестезии (например, дородовое кровотечение, выраженная кардиальная патология, особенно заболевания сердца с цианозом, повышенное внутричерепное давление). Преждевременная отслойка плаценты, диагносцированная ультразвуковым исследованием, которая может предшествовать серьезному кровотечению, является противопоказанием к спинальной анестезии.
Эпидуральная анестезия применяется в случаях, когда для предшествующего периода родов уже использовалась адекватная (достаточная) эпидуральная блокада.
Введение
Данная статья познакомит вас с основными современными методиками анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении: общей, эпидуральной и спинальной анестезией. Вы сможете узнать, в чем суть каждого их методов, каковы их достоинства и недостатки, а также в каких ситуациях их применение наиболее целесообразно.
Предисловие
Информация в данной статье предназначена исключительно для общего развития. Авторы настоятельно не рекомендуют использовать полученные знания для пре...
В 25 лет первая бер-ть, кесерево, сама не смогла, шайка не открывалась, воды отошли., сделали спинальнуб анестезию , терпимо все видела, ничего не чувствовала, малыш родился здоровым, закричал сразу, для него последствий не было, а вот я. Волосы сыпались, ну это не страшно., боль в пояснице долго длилась, где то год., с памятью что-то стала рассеяная, забывчива. Хочу второго малыша, но уже боюсь осложнений.
В 25 лет первая бер-ть, кесерево, сама не смогла, шайка не открывалась, воды отошли., сделали спинальнуб анестезию , терпимо все видела, ничего не чувствовала, малыш родился здоровым, закричал сразу, для него последствий не было, а вот я. Волосы сыпались, ну это не страшно., боль в пояснице долго длилась, где то год., с памятью что-то стала рассеяная, забывчива. Хочу второго малыша, но уже боюсь осложнений.
Я после общего наркоза. Милые девочки, очень хочу второго ребеночка, но боюсь этого ужаса просто не переживу больше! Когда анестезиолог приводил в чувства, мне стало плохо, я билась, словно в конвульсии. А она. вместо того, чтобы помочь, на меня орала и такими словами обзывалась!Капельницу поставили в операционной, для сокращения матки. не обезболивая, я лежала орала от боли. куда же в этот момент делся мой врач, которому я кругленькую сумму отвалила не знаю! Привезли в палату состояние было "хочу умереть", к сожалению ни капельки радости я не испытывала, за ребеночка ни кто ни чего не сказал. Потом-дикий кашель, а не до него ведь! Год я отходила-сбой сердечного ритма, СКОРАЯ ПОМОЩЬ стала частым "гостем" в нашей семье.Второй раз только эпидуралка!А волосы лезут после любой анестезии.
Я после общего наркоза. Милые девочки, очень хочу второго ребеночка, но боюсь этого ужаса просто не переживу больше! Когда анестезиолог приводил в чувства, мне стало плохо, я билась, словно в конвульсии. А она. вместо того, чтобы помочь, на меня орала и такими словами обзывалась!Капельницу поставили в операционной, для сокращения матки. не обезболивая, я лежала орала от боли. куда же в этот момент делся мой врач, которому я кругленькую сумму отвалила не знаю! Привезли в палату состояние было &qu...
Здравствуйте, помогите и посоветуйте, пожалуйста, я на 8 месяце (почти на 9) беременности, сейчас на 37 недели, у меня очень серьезные проблемы со зрением и мне врач назначила кесарево сечение, что делать если я боюсь?? мне 23 года и я беременна первый раз.....и какой наркоз в моем случае можно использовать, я по жизни паникерша и знаю. что бояться я буду очень сильно!
Здравствуйте, помогите и посоветуйте, пожалуйста, я на 8 месяце (почти на 9) беременности, сейчас на 37 недели, у меня очень серьезные проблемы со зрением и мне врач назначила кесарево сечение, что делать если я боюсь?? мне 23 года и я беременна первый раз.....и какой наркоз в моем случае можно использовать, я по жизни паникерша и знаю. что бояться я буду очень сильно!
девочки напишите кто как отходил от эпидуралки или спинной анестезии? какие советы? пить больше воды или что-то еще делать? какие-то методы быстрого выхода,,, спасибо!!!
девочки напишите кто как отходил от эпидуралки или спинной анестезии? какие советы? пить больше воды или что-то еще делать? какие-то методы быстрого выхода,,, спасибо!!!
Мне делали спинальную анестезию при КС. Все прошло нормально , не было не головных болей ни каких -либо других неприятностей. НО! После двух месяцев с момента операции у меня начала неметь мышца под лопаткой , еще через полгода неметь ноги , пальцы рук как-бы стали стянутыми,а недавно вообще появились неприятные подергивания в ногах и какая-то вибрация в ступнях. Всего этого у меня не было перед операцией. Везде пишут что отдаленные осложнения проходят в течение полугода, однако у меня все эти симптомы прогрессируют , моему ребенку 1 год и 4. Сто раз подумайте, прежде чем соглашаться на спиналку. А если и соглашаетесь, то обязательно спрашивайте какое вещество и в каких объемах вам будут вводить и насколько оно токсично действует на нейроны и обязательно покажитесь невропатологу перед таким наркозом.
Мне делали спинальную анестезию при КС. Все прошло нормально , не было не головных болей ни каких -либо других неприятностей. НО! После двух месяцев с момента операции у меня начала неметь мышца под лопаткой , еще через полгода неметь ноги , пальцы рук как-бы стали стянутыми,а недавно вообще появились неприятные подергивания в ногах и какая-то вибрация в ступнях. Всего этого у меня не было перед операцией. Везде пишут что отдаленные осложнения проходят в течение полугода, однако у меня все эти с...
Очень переживаю, мне 8 месяцев назад сделали кесарево сечение, под общей анестезией, все прошло благополучно. Врачи порекомендавали не рожать 3 года, но получилось так что мы снова ждем ребеночка. Очень хочется родить, но меня не покидает страх - смогу ли я успешно выносить свое сокровище, ведь после родов прошло всего 8 месяцев...
Очень переживаю, мне 8 месяцев назад сделали кесарево сечение, под общей анестезией, все прошло благополучно. Врачи порекомендавали не рожать 3 года, но получилось так что мы снова ждем ребеночка. Очень хочется родить, но меня не покидает страх - смогу ли я успешно выносить свое сокровище, ведь после родов прошло всего 8 месяцев...
У меня первое кесарево было под общим, второе эпидуральная анестезия. От наркоза конечно отходить сложновато, но эпидуральная мне не понравилась гораздо больше. И первое и второе кесарево были плановыми. Под эпидуральной анестезией пережила 40 минут ужаса, появление ребенка было омрачено непонятным состоянием дурмана, думаю параллельно ввели снотворное, которое не давало сосредоточиться. В общем впечатления ужасные. Большое значение имеет индивидуальная реакция организма на вводимые препараты. Очень рада за тех кто под действием эпидуралки смог сохранить спокойствие и еще и радость испытать.
У меня первое кесарево было под общим, второе эпидуральная анестезия. От наркоза конечно отходить сложновато, но эпидуральная мне не понравилась гораздо больше. И первое и второе кесарево были плановыми. Под эпидуральной анестезией пережила 40 минут ужаса, появление ребенка было омрачено непонятным состоянием дурмана, думаю параллельно ввели снотворное, которое не давало сосредоточиться. В общем впечатления ужасные. Большое значение имеет индивидуальная реакция организма на вводимые препараты. О...
У меня два КС с разницей 17месяцев(2009г и 2010г) под общим наркозом.Первое КС плановое на 40недели(головка вставилась в таз и начались первые схватки, правда я их не заметила).Показания абсолютные по моему состоянию здоровья(дистрофия сетчатки, риск отслойки сетчатки, миопия высокой степени).Второе плановое на 37 недели превратилось в экстренное(на фоне сильного стресса отошли воды).От наркоа отходила быстро и легко, жаль только не видела своих малышей в первые минуты жизни(В следующий раз решусь на спинальную анестезию - не хочу пропустить рождение!Кстати, обе беременности проходили без патологий)После первого КС рубей был состоятельный и эластичный, спаек не было, на коже- косметический шовчик, саморассасывающийся)На второй операции старый шрам иссекли, теперь на его месте новый такой же аккуратный и незаметный шрамчик)))
У меня два КС с разницей 17месяцев(2009г и 2010г) под общим наркозом.Первое КС плановое на 40недели(головка вставилась в таз и начались первые схватки, правда я их не заметила).Показания абсолютные по моему состоянию здоровья(дистрофия сетчатки, риск отслойки сетчатки, миопия высокой степени).Второе плановое на 37 недели превратилось в экстренное(на фоне сильного стресса отошли воды).От наркоа отходила быстро и легко, жаль только не видела своих малышей в первые минуты жизни(В следующий раз решу...
Привет!друзья мне 18 лет в 2011 году 15 ноября я упала на живот,мне с делали КС ребенок вишла на свет жывим но проходия несколько мин назад она умерла,от того что унее повреждена голова"черепная мозговая травма"поле того как я проснулась я услышала мне так было плохо даж не обьяснить словами,вот теперь мне хочется родит сомой можете посоветовать что делать скока ждать ,у мя таз вроде норм,посаветуйте пожалуйста?я из КАЗАХСТАНА пишу
Привет!друзья мне 18 лет в 2011 году 15 ноября я упала на живот,мне с делали КС ребенок вишла на свет жывим но проходия несколько мин назад она умерла,от того что унее повреждена голова"черепная мозговая травма"поле того как я проснулась я услышала мне так было плохо даж не обьяснить словами,вот теперь мне хочется родит сомой можете посоветовать что делать скока ждать ,у мя таз вроде норм,посаветуйте пожалуйста?я из КАЗАХСТАНА пишу
у меня было два КС ,первое в 1994 второе в 2005 г оба раза под общей анестезией , ничего хорошего я в ней не нашла, сейчас ждем третью ляльку мне через 2 месяца рожать , настраиваюсь на спиналку буду с врачами разговаривать, как никак но тут хоть как то свое состояние контролируешь......., а вот про мученье в родах не совсем согласна , лучше родить много раз чем пережить одно кесарево .......девченки рожайте сами если нет мед показаний и ни за что не идите на КС сознательно поверьте оно во много раз хуже, про себя могу сказать что мне делали первое экстренно рано отошли воды почти на месяц раньше а вот схватки ни как не начинались, сделали экстренное , хуже чем тот отходняк м не никогда не было в жизни , второе плановое состояние после совсем другое дело.....востановилась быстро после операции пошла уже почти ч з сутки сама на третий этаж, и ребенка сразу принесли больше я уже его не отдала сама ухаживала, все зависит от особенностей организма ситуации в родах и конечно же от професионализма врачей девочки верьте в себя и все будет ок
у меня было два КС ,первое в 1994 второе в 2005 г оба раза под общей анестезией , ничего хорошего я в ней не нашла, сейчас ждем третью ляльку мне через 2 месяца рожать , настраиваюсь на спиналку буду с врачами разговаривать, как никак но тут хоть как то свое состояние контролируешь......., а вот про мученье в родах не совсем согласна , лучше родить много раз чем пережить одно кесарево .......девченки рожайте сами если нет мед показаний и ни за что не идите на КС сознательно поверьте оно во много...
Мне на момент родов 30 лет. Плановое кесарево (зрение) в 2009 г. со спинальной анестезией. Вся операция заняла минут 20. На каталку с операционного стола по просьбе врача сползла сама. Наркоз отходил 3 часа, после чего встала на ноги и меня спустили в палату. Да, первые сутки Очень болит шов, но желания поорать как орут в ЕР не было. На вторые сутки легче. А на третьи "скакала" по этажам: то на физпроцедуры, то обработка швов. Через месяц забыла об операции. В общем - все отлично, если кому кесарево предстоит - НИЧЕГО СТРАШНОГО. На родах женщины мучаются в тысячу раз сильнее.
Мне на момент родов 30 лет. Плановое кесарево (зрение) в 2009 г. со спинальной анестезией. Вся операция заняла минут 20. На каталку с операционного стола по просьбе врача сползла сама. Наркоз отходил 3 часа, после чего встала на ноги и меня спустили в палату. Да, первые сутки Очень болит шов, но желания поорать как орут в ЕР не было. На вторые сутки легче. А на третьи "скакала" по этажам: то на физпроцедуры, то обработка швов. Через месяц забыла об операции. В общем - все отлично, если...
уменя 2кс.первый раз был обший все было нормально проста отхадила долга а шас врач говарит делать спинной очен страшна плачу даже когда думаю отом что буду в сознании
уменя 2кс.первый раз был обший все было нормально проста отхадила долга а шас врач говарит делать спинной очен страшна плачу даже когда думаю отом что буду в сознании
Анестезия при кесаревом сечении
19.03.2007Введение
Данная статья познакомит вас с основными современными методиками анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении: общей, эпидуральной и спинальной анестезией. Вы сможете узнать, в чем суть каждого их методов, каковы их достоинства и недостатки, а также в каких ситуациях их применение наиболее целесообразно.
Предисловие
Информация в данной статье предназначена исключительно для общего развития. Авторы настоятельно не рекомендуют использовать полученные знания для препирательства с анастезиологами во время экстренного кесарева сечения или "разбора полетов" после операции, т.к. в реальной практике при выборе метода анестезии анастезиологам всегда приходится делать поправки на текущую ситуацию: наличие необходимых медикаментов и опытных специалистов, индивидуальные особенности действия анестетиков на роженицу и т.п. Поэтому выбор методики обезболивания в каждом конкретном случае всегда должен оставаться за специалистом.
Чтобы принять правильное решение и предпочесть ту или иную методику анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждой из них. В нашей статье обсуждаются преимущества, недостатки и роль разных вариантов анестезии при кесаревом сечении.
Общая анестезия
Общая анестезия заключается в медикаментозном воздействии на роженицу с целью полной потери ей чувствительности и сознания.
Преимущества:
Недостатки:
Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса.
Обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей.
Общие анестетики в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии ЦНС плода и новорожденного. Это имеет особое значение в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между введением в наркоз и родоразрешением (например, у больных с выраженным ожирением или при имевшихся ранее кесаревых сечениях или других полостных операций, когда можно ожидать развития спаечной болезни брюшной полости). Однако, благодаря использованию современных анестезиологических препаратов в акушерстве угнетение ЦНС новорожденного стало минимальным и непродолжительным, при правильном подборе препаратов оно не имеет серьезных последствий и не должно быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.
Роль
Таким образом, общая анестезия показана:
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в эпидуральное пространство.
Преимущества:
Следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирации. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, что дает их супругам возможность присутствовать на операции и обоим получать удовольствие от рождения ребенка.
Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией.
При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. При необходимости эпидуральная анестезия, начатая по поводу родов, может быть продолжена на время выполнения кесарева сечения или послеродовой перевязки труб.
Для послеоперационного обезболивания в эпидуральное пространство могут быть введены опиоиды (наркотические анальгетики – промедол, морфий).
Недостатки:
Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга.
В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест - доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно - легочной реанимации.
Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности (грубо говоря золотые ручки или растущие не совсем оттуда откуда надо). Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Просвет эпидурального пространства составляет только 5 мм. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2% случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям.
При эпидуральной анестезии, особенно при высоких введениях анестетика в поясничной области, могут не блокироваться крестцовые нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена боковым расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может приводить к односторонней блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двухстороннего обезболивания перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи булавочных уколов. В случае односторонней блокады катетер медленно подтягивают на 1 - 2 см и повторно вводят местный анестетик.
При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждения конского хвоста (пучок спинномозговых нервов), должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.
Роль
В 90-е годы по причинам, которые будут обсуждены ниже, при кесаревом сечении эпидуральная анестезия будет, в основном, вытеснена спинальной. В настоящее время эпидуральная анестезия показана в двух случаях. Во - первых, когда эпидуральный катетер был уже установлен, например, больная находилась в родах и методика эпидуральной анестезии была опробована как безопасная и эффективная. Во - вторых, при высоком акушерском риске, например, тяжелой преэклампсии, когда существует потребность в мягком изменении артериального давления (АД).
Спинальная анестезия
Спинальная (спинномозговая) анестезия заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).
Преимущества:
В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки.
Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.
В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно - сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.
Недостатки:
При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении).
Частота постпункционной головной боли варьирует в различных лечебных учреждениях от 2% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Низкая или умеренная степень выраженности головной боли (продолжительностью 1-3 дня) не имеет существенного значения. Только сильно выраженная постпункционная головная боль является важной, потому что она длится в течение многих дней и месяцев, приводит к утрате трудоспособности.
а) При анестезии с однократным введением
Использование стерильного инструментария, высокоочищенных местных анестетиков и вспомогательных препаратов, хороших игл обеспечивает профилактику таких серьезных осложнений, как бактериальный или химический менингит.
б) При продленной спинальной анестезии
В качестве опасного неврологического осложнения этой методики описано повреждение конского хвоста. Его причины объясняют:
1) Ошибочным расположением катетера, в результате чего требуются избыточные дозы концентрированного раствора местного анестетика, что может привес ти, в конечном итоге, к длительной остаточной блокаде нижних поясничных и крестцовых нервов.
2) Интраспинальным положением катетера, что чревато непосредственной травматизацией спинного мозга за счет его растяжения или разрыва вводимым объемом препарата. Для предотвращения подобного грозного осложнения следует помнить, что если рассчитанная общая доза местного анестетика оказалась недостаточной, чтобы вызвать ожидаемый блок, необходимо отказаться от последующих инъекций, катетер следует ввести повторно или предпочесть методику одномоментной спинальной анестезии или другую форму анестезии.
Роль
С учетом достоинств, указанных выше, мы считаем, что спинальная анестезия является лучшей техникой для кесарева сечения. Правильная оценка недостатков метода, профилактика осложнений, а в случаях их развития - адекватное и своевременное лечение являются важными дополнениями к высказанному утверждению. В нашем центре все операции кесарева сечения проводятся под спинальной анестезией за исключением:
Автор: Э. Эбаулиш (Хьюстон, США)
Источник: Курс лекций по материалам международного конгресса анестезиологов «Актуальные вопросы анестезиологии», Гаага, 1998
Анестезия при кесаревом сечении
После КС нужно ждать 3 года, а то из-за несостоятельности шва придется прерывать беременность. Есть, конечно, случаи, когда беременеют раньше, но это риск. А это вам надо?
После КС нужно ждать 3 года, а то из-за несостоятельности шва придется прерывать беременность. Есть, конечно, случаи, когда беременеют раньше, но это риск. А это вам надо?